BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
Số: 3170/BHXH-BT
V/v lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT |
Hà Nội, ngày 24 tháng 08 năm 2015
|
Kính gửi: Bảo
hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.
Thực hiện Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13
ngày 13/6/2014 của Quốc hội; Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của
Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn một số điều của Luật BHYT; Thông tư
liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Bộ Y tế, Bộ Tài
chính hướng dẫn thực hiện BHYT; Công văn số 5510/BYT-BH ngày 03/8/2015 của Bộ Y
tế về chỉ đạo lập danh sách đối tượng tham gia BHYT; Công văn số 5511/BYT-BH
của Bộ Y tế về việc góp ý biểu mẫu lập danh sách đối tượng tham gia BHYT, Bảo
hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam hướng dẫn việc tham gia BHYT theo hộ gia đình và
việc lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT:
1.
Tham gia BHYT theo hộ gia đình.
Trong thời gian Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (sau đây
gọi chung là UBND xã) chưa lập xong danh sách kê khai tham gia BHYT, khi hộ gia
đình tham gia BHYT:
1.1. Hộ gia
đình
a) Kê khai
đầy đủ, chính xác toàn bộ thành viên trong hộ gia đình vào Danh sách hộ gia
đình tham gia BHYT (Mẫu DK01), trong đó ghi nơi đăng ký khám
bệnh, chữa bệnh ban đầu vào Cột 8 và nộp tiền đóng BHYT tại Đại lý thu hoặc tại
BHXH huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh (sau đây gọi chung là BHXH
huyện).
b) Nhận
thẻ BHYT từ Đại lý thu hoặc BHXH huyện theo quy định.
c) Sau khi
tham gia BHYT nếu có thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu
hoặc cải chính về nhân thân... thì lập Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin
tham gia BHXH, BHYT (Mẫu TK01-TS) gửi Đại lý thu hoặc BHXH huyện để điều chỉnh
kịp thời.
1.2. Đại lý
thu
a) Hướng dẫn hộ gia
đình kê khai đầy đủ, chính xác toàn bộ thành viên trong hộ gia đình vào
Mẫu DK01; lập Danh sách tham gia BHYT của đối tượng tự đóng (Mẫu DK04), thu
tiền đóng BHYT gửi BHXH huyện;
b) Nhận,
trả thẻ BHYT cho người tham gia đúng quy định.
c) Nhận Mẫu
TK01-TS của người tham gia BHYT gửi BHXH huyện
1.3. BHXH
huyện
a) Nhận Mẫu DK04,
thu tiền đóng của người tham gia do Đại lý thu chuyển đến. Trường
hợp hộ gia đình tham gia trực tiếp tại BHXH huyện thì hướng dẫn Hộ gia
đình kê khai Mẫu DK01, thu tiền đóng BHYT và lập Mẫu DK04.
b) Nhận
Mẫu TK01-TS của người tham gia BHYT.
c) Thực
hiện thu, cấp, trả thẻ BHYT cho Đại lý thu hoặc hộ gia đình đúng thời gian quy
định.
d) Khi
UBND xã thực hiện xong việc lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT thì tiến
hành kiểm tra, đối chiếu số người trong hộ đã tham gia BHYT từ ngày 15/9/2015
đến hết tháng 12/2015. Trường hợp còn thành viên trong hộ gia đình
chưa tham gia thì chuyển danh sách cho Đại lý thu để tiếp tục vận động tham gia
BHYT theo quy định.
2.1. Hộ gia
đình
a) Từ ngày
15/9/2015, tất cả các hộ gia đình (gồm cả hộ gia đình đang tham gia BHYT) nhận
Mẫu DK01 từ Trưởng thôn/xóm/khu phố/ấp/bản (sau đây gọi chung Trưởng thôn) để thực
hiện kê khai đầy đủ, chính xác toàn bộ thành viên trong hộ gia đình vào Mẫu DK01;
b) Từ năm
2016 trở đi, hàng tháng nếu có biến động tăng, giảm thành viên trong hộ gia
đình, kịp thời lập Mẫu DK01 hoặc nếu có thay đổi, cải chính về nhân thân... thì
lập Mẫu TK01-TS gửi Trưởng thôn hoặc UBND xã.
2.2. Trưởng
thôn
a) Nhận
Mẫu DK01 từ UBND xã để trực tiếp hướng dẫn, thu thập thông tin hộ gia đình đầy đủ,
chính xác và nhận lại Mẫu DK01 sau khi hộ gia đình kê khai xong.
b) Tổng
hợp đầy đủ, chính xác Mẫu DK01 của các hộ gia đình chuyển đến và lập Biên bản
giao nhận danh sách kê khai hộ gia đình (Mẫu BK) để bàn giao cho UBND xã.
c) Từ năm
2016 trở đi, hàng tháng tổng hợp đầy đủ, chính xác Mẫu DK01, Mẫu TK01 -TS
của hộ gia đình gửi đến khi có biến động tăng, giảm thành viên hoặc thay đổi,
cải chính về nhân thân... và gửi UBND xã.
2.3. UBND xã
a) Nhận
các loại biểu mẫu từ cơ quan BHXH để cung cấp cho Trưởng thôn thực hiện việc
thu thập thông tin về hộ gia đình tham gia BHYT;
b) Nhận
Mẫu DK01 để tổng hợp, rà soát và nhập thông tin Mẫu DK01 vào phần mềm
quản lý; phân loại đối tượng theo Danh sách kê khai người đang tham gia BHYT
(Mẫu DK02), Danh sách kê khai người chưa tham gia BHYT (Mẫu DK03) và gửi kèm dữ
liệu về BHXH huyện.
c) Từ năm
2016 trở đi, khi UBND xã thực hiện xong việc lập danh sách hộ gia đình tham gia
BHYT:
- Hằng
tháng, khi hộ gia đình có biến động tăng, giảm thành viên, nhận Mẫu DK01, Mẫu
TK01-TS do Trưởng thôn gửi đến và kịp thời tổng hợp, nhập thông tin vào phần
mềm quản lý; phân loại đối tượng theo Mẫu DK02, Mẫu DK03 và gửi kèm dữ liệu về
BHXH huyện.
- Hằng
tháng, khi có biến động tăng, giảm người tham gia BHYT do ngân sách nhà nước
đóng thì lập Danh sách tăng, giảm người tham gia BHYT (Mẫu DK05) và gửi kèm dữ
liệu về BHXH huyện, nhận thẻ BHYT trả cho người tham gia theo đúng thời gian quy
định.
2.4. BHXH huyện
a) Cung cấp các loại biểu
mẫu cho UBND xã để triển khai thực hiện việc kê khai thành viên hộ gia đình
tham gia BHYT.
b) Nhận
Mẫu DK02, Mẫu DK03, Mẫu DK05, Mẫu TK01-TS và dữ liệu từ UBND xã
chuyển đến; kiểm tra, tổng hợp và phân loại theo từng đối tượng tham gia BHYT.
c) Chuyển Mẫu DK03 cho Đại
lý thu BHYT để tổ chức vận động tham gia BHYT.
d) Lập Danh
sách đối chiếu, xác nhận người tham gia BHYT của đơn vị quản lý đối tượng (Mẫu DK06) gửi cơ quan quản lý đối tượng (theo phân cấp của UBND tỉnh) để rà soát, xác nhận đối tượng tham gia.
2.5. Cơ quan quản lý đối tượng
Cơ quan quản lý đối tượng là cơ quan có thẩm quyền xác định và phê duyệt
danh sách người tham gia như: người thuộc hộ gia đình nghèo, thương binh, người
có công với cách mạng, thân nhân người có công với cách mạng, người thuộc diện bảo trợ xã
hội hàng tháng, cựu chiến binh, trẻ em… trên cơ sở phân cấp của UBND tỉnh căn
cứ vào Danh sách đối tượng được ngân sách nhà nước đóng BHYT và Mẫu DK06 do cơ
quan BHXH gửi đến; kịp thời đối chiếu, xác nhận, chuyển trả cơ quan BHXH để cấp
thẻ BHYT và thanh, quyết toán tiền đóng BHYT cho người tham gia theo đúng quy
định.
3.1. Bãi bỏ Tiết c, Điểm 1
Công văn số 777/BHXH-BT ngày 12/3/2015 của BHXH Việt Nam hướng dẫn một số nội dung về thu BHYT; Công văn số 2085/BHXH-BT ngày 08/6/2015 của BHXH Việt Nam
về đơn giản tổ
chức tham gia BHYT theo hộ gia đình.
3.2. Trách
nhiệm của các đơn vị
3.2.1. UBND xã
a) Thành
lập Ban chỉ đạo kê khai và lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT tại UBND
xã (sau đây gọi chung là Ban chỉ đạo), thành phần gồm: Chủ tịch hoặc phó Chủ
tịch xã là Trưởng Ban chỉ đạo; cán bộ Văn hóa - Xã hội là thường trực; cán bộ
Tư pháp - Hộ tịch, Công an xã... và các Trưởng thôn là ủy viên.
b) Phổ
biến mục đích, yêu cầu của việc kê khai và lập danh sách hộ gia đình tham gia
BHYT đến từng hộ gia đình biết để thực hiện;
c) Chỉ đạo
và tổ chức thực hiện, trong đó mỗi thôn/xóm/khu phố/ấp/bản thành lập một tổ gồm
từ 3 đến 5 thành viên do Trưởng thôn làm Tổ trưởng kê khai và lập danh sách hộ
gia đình tham gia BHYT, để thu thập thông tin.
d) Tiếp
nhận, sử dụng kinh phí hỗ trợ lập danh sách tham gia BHYT theo hộ gia đình và
thực hiện thanh quyết toán theo quy định.
đ) Tùy theo điều kiện của từng xã, UBND xã có thể phối hợp với Đại lý thu
để thu thập thông tin, lập danh sách tham gia BHYT theo hộ gia đình theo quy
trình trên.
e) Nhận, trả thẻ BHYT cho người tham gia đúng quy định.
3.2.2. BHXH
huyện
a) Tổ chức
bồi dưỡng, tuyên truyền các nội dung liên quan đến Luật BHYT và các nội dung
liên quan đến việc lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT đến từng thành viên
trong Ban chỉ đạo của UBND xã.
b) Đôn
đốc, kiểm tra việc lập danh sách tham gia BHYT theo hộ gia đình và đảm bảo thời
gian và chất lượng quy định.
c) Hướng
dẫn sử dụng và cung cấp phần mềm quản lý lập danh sách hộ gia đình tham gia
BHYT.
d) Cấp kịp
thời, kinh phí hỗ trợ lập danh sách tham gia BHYT theo hộ gia đình cho UBND
xã và thực hiện thanh quyết toán theo quy định.
3.2.3. BHXH
tỉnh
a) Tham
mưu cho UBND tỉnh ban hành quy định thực hiện theo nội dung Công văn số
5510/BYT-BH ngày 3/8/2015 của Bộ Y tế và thành lập Ban chỉ đạo cấp tỉnh để chỉ đạo
các Sở, ngành liên quan và Chủ tịch UBND cấp huyện, Chủ tịch UBND cấp xã để tổ
chức thực hiện. Trong đó lưu ý giao cho Phòng Lao động-Thương binh và Xã hội là
cơ quan quản lý đối tượng để đối chiếu, xác nhận Danh sách cấp thẻ BHYT và
thanh quyết toán tiền đóng BHYT do ngân sách nhà nước đóng.
b) Chuẩn
bị đầy đủ các điều kiện để thực hiện việc kê khai và lập danh sách hộ gia đình
tham gia BHYT đảm bảo thời gian và chất lượng.
c) Tăng
cường, bồi dưỡng, đào tạo cho Đại lý thu đảm bảo mỗi thôn có nhân viên đi vận
động hộ gia đình tham gia BHYT.
d) Quản lý
cơ sở dữ liệu tập trung và liên thông với BHXH Việt Nam theo quy định.
3.2.4. BHXH Việt
Nam
a) Trung
tâm Công nghệ thông tin
- Xây
dựng phần mềm và chuyển giao phần mềm cho BHXH tỉnh và UBND xã thực hiện.
- Quản lý
cơ sở dữ liệu tập trung, liên thông trên toàn quốc theo quy định.
b) Các đơn
vị trực thuộc BHXH Việt Nam: chỉ đạo, đôn đốc, kiểm tra theo sự phân công.
Yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương tổ chức thực hiện.
Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc kịp thời báo cáo BHXH Việt Nam để xem xét,
giải quyết./.
Nơi nhận: - Như trên; - Văn phòng Chính phủ; - Bộ Y tế, Bộ Tài chính; - Tổng Giám đốc; - Các Phó Tổng Giám đốc; - Các đơn vị trực thuộc; - Lưu: VT, BT (10b). |
TỔNG GIÁM ĐỐC
Nguyễn Thị Minh |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Kính gửi: …………………………………..
[01]. Họ và
tên (viết chữ in hoa):.......................................................................................
[02]. Số
định danh: ........................................................................................................
[03]. Ngày,
tháng, năm sinh: …………………………[04]. Giới tính:.....................................
[05]. Nơi
cấp giấy khai sinh lần đầu: [05.1]. Xã (phường, thị trấn).......................................
[05.2]. Huyện
(quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) .............................................................
[05.3]. Tỉnh
(thành phố) ...................................................................................................
[06]. Số
chứng minh thư (Hộ chiếu): ................................................................................
[07]. Địa
chỉ liên hệ: [07.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm:................................................
[07.2]. Xã
(phường, thị trấn) …………………….. [07.3] Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) ……………………. [07.4]. Tỉnh (thành phố) ....................................................................................................................
[08]. Mức
đóng: …………………….
[09]. Phương thức đóng: ............................................
[10]. Nơi
đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: ...........................................................
[11]. Nội
dung thay đổi, yêu cầu: .....................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
[12]. Hồ sơ kèm theo:.....................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu
trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
………, ngày ….tháng ……năm……
NGƯỜI KÊ KHAI
(Ký, ghi rõ và tên) |
HƯỚNG DẪN LẬP
Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin tham gia
BHXH, BHYT (Mẫu TK01-TS).
a. Mục đích: để kê khai các thông tin liên quan đến nhân thân,
phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu...và trong quá trình tham gia có yêu
cầu thay đổi thông tin về nhân thân, phương thức đóng, nơi đăng ký khám bệnh,
chữa bệnh BHYT ban đầu và quyền lợi hưởng...
b. Trách nhiệm lập: người tham gia BHYT.
c. Thời gian lập: khi thay đổi thông tin tham gia BHYT.
d. Phương pháp lập:
[01]. Họ và
tên: ghi đầy đủ họ và tên của người tham gia BHYT.
[02]. Số
định danh: ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối
với người cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham gia BHXH tự nguyện; nếu chưa
có thì để trống.
[03]. Ngày,
tháng, năm sinh: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng
minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.
[04]. Giới
tính: ghi giới tính của người kê khai (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là
nữ thì ghi từ “nữ”).
[05]. Nơi
cấp Giấy khai sinh lần đầu: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn),
huyện (quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh), tỉnh (thành phố) đã cấp giấy
khai sinh lần đầu; trường hợp chưa được cấp giấy khai sinh thì ghi theo địa chỉ
nguyên quán (trường hợp chia, tách, sát nhập địa danh hành chính thì ghi theo
tên địa danh tại thời điểm kê khai).
[06]. Số
chứng minh thư: ghi số chứng minh thư.
[07]. Địa
chỉ liên hệ: Ghi đầy đủ địa chỉ liên hệ nơi đang sinh sống: số nhà, đường phố, thôn
xóm, xã, phường, thị trấn, quận, huyện, tỉnh, thành phố.
[08]. Mức
đóng: ghi cụ thể
mức đóng BHXH, BHYT.
[09].
Phương thức đóng: ghi cụ thể phương thức đóng là 03 tháng hoặc 06 tháng hoặc 12
tháng.
[10]. Nơi
đăng ký KCB ban đầu: Ghi nơi khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu (Danh sách đăng
ký nơi khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu được cơ quan BHXH thông báo hàng năm
gửi cho cho UBND xã, Đại lý thu) của người tham gia BHYT.
[11]. Nội
dung thay đổi, yêu cầu: ghi nội dung đề nghị hoặc điều chỉnh, thay
đổi, các thông tin liên quan đến thân nhân, phương thức đóng, khám bệnh,
chữa bệnh BHYT ban đầu, quyền lợi của người tham gia...
[12]. Hồ sơ kèm
theo: kê chi tiết, số lượng các loại hồ sơ gửi kèm
Lưu ý: Khi thay đổi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT
ban đầu hoặc thay đổi thông tin về nhân thân... thì chỉ cần ghi chỉ tiêu [01],
[02], [03], [11] và [12]
đ. Phần xác nhận: sau khi hoàn tất việc kê khai;
ký, xác nhận và ghi rõ họ tên
Họ và tên chủ hộ:…………………………………………. Số sổ hộ khẩu (hoặc số sổ tạm trú).…………………….. Số điện thoại liên hệ (nếu có)………………..
Địa chỉ: Thôn (Bản, Tổ dân phố): ……………………………………………………………Xã
(Phường, Thị trấn) ………………………………………………………
Huyện (Quận, Thị xã, Thành phố trực thuộc tỉnh)…………………………………………...Tỉnh (Thành phố) ……………………………………………………………
STT
|
Họ và tên
|
Số định danh
|
Ngày, tháng, năm sinh
|
Giới tính
|
Nơi cấp giấy khai sinh lần đầu
|
Mối quan hệ với chủ hộ
|
Loại đối tượng đang tham gia BHYT
|
Chưa tham gia BHYT
|
Ghi chú
|
A
|
B
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
1
|
|||||||||
2
|
|||||||||
3
|
|||||||||
4
|
|||||||||
5
|
|||||||||
6
|
|||||||||
7
|
|||||||||
…
|
|||||||||
Ghi chú: từ năm 2016, hằng tháng khi có phát sinh tăng, giảm thành viên trong hộ
gia đình thì ghi bổ sung danh sách trên theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau
Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai là đúng sự thật và
chịu hoàn
toàn trách nhiệm trước pháp luật
Ngày …….tháng ………năm…… Chủ hộ (hoặc người đại diện) (Ký, ghi rõ họ tên) |
HƯỚNG DẪN LẬP
Danh sách hộ gia đình tham gia BHYT (Mẫu DK01)
a. Mục đích: kê khai đầy đủ, chính xác toàn bộ thành viên hộ
gia đình trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú kể cả thành viên đang tham
gia, đã tham gia nay không tham gia và chưa tham gia BHYT, làm cơ sở để quản
lý, theo dõi người tham gia BHYT.
b. Trách nhiệm lập: chủ hộ hoặc người đại diện hộ
gia đình
c. Thời gian lập: khi tham gia BHYT, khi kê khai hoặc khi có biến
động tăng, giảm thành viên tham gia BHYT theo hộ gia đình.
d. Căn cứ lập: sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú
đ. Phương pháp lập:
* Phần thông tin chung: ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ;
ghi số sổ hộ khẩu (hoặc số sổ tạm trú); Số điện thoại liên hệ (nếu có); ghi rõ
địa chỉ: thôn (bản, tổ dân phố); xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã,
thành phố trực thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố).
* Chỉ tiêu theo cột:
- Cột A:
ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình.
- Cột B:
ghi đầy đủ họ và tên của từng người trong sổ hộ khẩu (trừ những
người tạm vắng) hoặc sổ tạm trú (bao gồm cả chủ hộ và các thành viên
trong hộ).
- Cột 1:
ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người
cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham gia BHXH tự nguyện; nếu chưa có thì để
trống.
- Cột 2:
ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ
chiếu, thẻ căn cước.
- Cột 3:
ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu
là nữ thì ghi từ “nữ”).
- Cột 4:
ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố trực thuộc
tỉnh), tỉnh (thành phố) đã cấp giấy khai sinh lần đầu cho từng
thành viên hộ gia đình; trường hợp chưa được cấp giấy khai sinh thì ghi theo
địa chỉ nguyên quán (trường hợp chia, tách, sát nhập địa danh hành chính thì
ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) và ghi từ “nguyên quán” trong Cột
8.
- Cột 5:
ghi mối quan hệ với chủ hộ (là vợ, chồng, con, cháu...).
- Cột 6:
ghi rõ loại đối tượng đang tham gia BHYT (Ví dụ: hưu trí ghi “HT”, trẻ em dưới
6 tuổi ghi “TE”, cận nghèo ghi “CN”, học sinh ghi “HS”, sinh viên ghi “SV”,
người tham gia BHYT theo hộ gia đình ghi “GD”...) theo Danh mục tham gia BHYT (đính
kèm).
- Cột 7:
đánh dấu “x” tương ứng đối tượng hiện tại chưa tham gia BHYT.
- Cột 8:
ghi rõ lý do tăng, giảm đối tượng tham gia BHYT.
* Chỉ tiêu theo hàng: từ năm 2016, hàng
tháng khi có biến động tăng thành viên trong hộ gia đình (ví dụ: mới sinh, nhập
khẩu...) hoặc giảm thành viên trong hộ gia đình (ví dụ: chết, cắt khẩu...)
thì ghi bổ
sung danh sách theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau.
e. Phần xác nhận: sau khi hoàn tất việc kê khai, chủ hộ (hoặc
người đại diện) ký, ghi rõ họ tên.
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
DANH MỤC ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT
(Áp dụng ghi Cột 6, Danh sách hộ gia đình tham gia
BHYT - Mẫu DK01)
STT
|
KÍ HIỆU
|
ĐỐI TƯỢNG
|
I
|
Nhóm do người lao động và người sử dụng lao
động đóng
|
|
1
|
DN
|
Người lao động làm
việc trong các doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp, Luật
Đầu tư.
|
2
|
HX
|
Người lao động làm
việc trong các hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã thành
lập và hoạt động theo Luật Hợp tác xã.
|
3
|
CH
|
Người lao động làm
việc trong các cơ
quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, lực lượng vũ trang, tổ
chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị - xã hội - nghề
nghiệp, tổ chức xã hội - nghề nghiệp và tổ chức xã hội khác.
|
4
|
NN
|
Người lao động làm
việc trong các cơ quan, tổ chức nước ngoài hoặc tổ chức quốc
tế tại Việt Nam, trừ trường hợp Điều ước quốc tế mà nước Cộng hòa
xã hội chủ nghĩa Việt Nam là thành viên tham gia có quy định khác.
|
5
|
TK
|
Người
lao động làm việc trong các tổ chức khác có sử dụng lao động được
thành lập và hoạt động theo quy định của pháp luật.
|
6
|
HC
|
Cán bộ, công chức,
viên chức theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức, viên chức.
|
7
|
XK
|
Người
hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp
luật về cán bộ, công chức;
|
II
|
Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng
|
|
8
|
HT
|
Người hưởng lương
hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;
|
9
|
TB
|
Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do bị
tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;
|
10
|
NO
|
Người
lao động nghỉ việc đang hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về
bảo hiểm xã hội do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo
quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;
|
11
|
CT
|
Người từ đủ 80 tuổi
trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng;
|
12
|
XB
|
Cán bộ xã, phường,
thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng;
|
13
|
TN
|
Người
đang hưởng
trợ cấp thất nghiệp theo quy định của pháp luật về bảo hiểm thất nghiệp;
|
14
|
CS
|
Công nhân cao su nghỉ
việc đang hưởng
trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày
30/5/1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ) về chính sách đối với
công nhân mới giải phóng làm nghề nặng nhọc, có hại sức khỏe nay già yếu phải
thôi việc;
|
III
|
Nhóm do Ngân sách Nhà nước đóng
|
|
15
|
QN
|
Sỹ quan, quân nhân
chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; người làm công tác cơ yếu
hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được
hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các
trường
quân đội;
|
16
|
CA
|
Sỹ quan, hạ sỹ quan
nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực
lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục
vụ có thời hạn trong công an nhân dân; học viên cơ yếu được
hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các
trường công an;
|
17
|
CY
|
Người
làm công tác cơ
yếu hưởng lương như đối với quân nhân do các Bộ,
Ngành và Ủy ban nhân dân các cấp quản lý, trừ người làm công tác
cơ yếu được cấp mã đối tượng QN và CA;
|
18
|
XN
|
Cán bộ xã, phường, thị
trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ Ngân sách Nhà
nước;
|
19
|
MS
|
Người
đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước;
|
20
|
CC
|
Người có công với cách
mạng, bao gồm: Người
hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt
động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945; Bà mẹ
Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh,
thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;
|
21
|
CK
|
Người có công với cách
mạng theo quy định pháp luật về người có công với cách mạng, trừ các đối
tượng được cấp mã CC;
|
22
|
CB
|
Cựu chiến binh theo
quy định pháp luật về cựu chiến binh;
|
23
|
KC
|
Người tham gia kháng
chiến theo quy định pháp luật về người có công với cách mạng được quy định
tại các Quyết định của Thủ tướng Chính phủ.
|
24
|
HD
|
Đại biểu Quốc hội, đại
biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
|
25
|
TE
|
Trẻ em dưới 6 tuổi, kể
cả trẻ đủ 72 tháng tuổi mà trong năm đó chưa đến kỳ nhập học;
|
26
|
BT
|
Người thuộc diện hưởng
trợ cấp bảo trợ
xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật;
|
27
|
HN
|
Người thuộc hộ gia
đình nghèo;
|
28
|
DT
|
Người dân tộc thiểu số
đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó
khăn;
|
29
|
DK
|
Người đang sinh sống
tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn;
|
30
|
XD
|
Người đang sinh sống
tại xã đảo, huyện đảo;
|
31
|
TS
|
Thân nhân của người có
công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ;
người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
|
32
|
TC
|
Thân nhân của người có
công với cách mạng, trừ các đối tượng được cấp mã TS;
|
33
|
TQ
|
Thân nhân của đối
tượng được cấp mã QN;
|
34
|
TA
|
Thân nhân của đối
tượng được cấp mã CA;
|
35
|
TY
|
Thân nhân của đối
tượng được cấp mã CY;
|
36
|
HG
|
Người đã hiến bộ phận cơ thể
người theo quy định của pháp luật;
|
37
|
LS
|
Người nước ngoài đang học tập tại
Việt Nam được cấp học bổng từ Ngân sách của Nhà nước Việt Nam;
|
IV
|
Nhóm
được Ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng
|
|
38
|
CN
|
Người thuộc hộ gia
đình cận nghèo;
|
39
|
HS
|
Học sinh đang theo học
tại các cơ sở
giáo dục và đào tạo thuộc hệ thống giáo dục quốc dân;
|
40
|
SV
|
Sinh viên đang theo
học tại các cơ
sở giáo dục và đào tạo, cơ sở dạy nghề thuộc hệ thống giáo
dục quốc dân;
|
41
|
GB
|
Người thuộc hộ gia
đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung
bình theo quy định của pháp luật;
|
V
|
Nhóm
tham gia BHYT theo hộ gia đình
|
|
42
|
GD
|
Người tham gia BHYT
theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại
các điểm I, II, III, IV nêu trên.
|
UBND
xã (phường,
thị trấn)…………….
|
Mẫu DK02
|
DANH SÁCH KÊ KHAI NGƯỜI ĐANG THAM GIA BẢO HIỂM Y
TẾ
STT
|
Họ và tên
|
Số định danh
|
Ngày, tháng, năm sinh
|
Giới tính
|
Nơi cấp giấy khai sinh lần
đầu
|
Ghi chú
|
A
|
B
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
Thôn (bản, tổ dân phố)……
|
||||||
1
|
||||||
2
|
||||||
3
|
||||||
4
|
||||||
Thôn (bản, tổ dân phố)……
|
||||||
5
|
||||||
6
|
||||||
7
|
||||||
8
|
||||||
Ghi chú: từ năm 2016, vào ngày cuối cùng của tháng nếu có biến
động tăng, giảm thành viên trong hộ gia đình thì ghi bổ sung danh sách trên
theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau tương ứng với từng thôn (bản, tổ dân phố).
Người lập biểu (ký, ghi rõ họ tên) |
………….,ngày….. tháng ……năm ...
TM. UBND xã (phường, thị trấn) ……. (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
HƯỚNG DẪN LẬP
Danh sách kê khai người đang tham gia BHYT (Mẫu
DK02)
a. Mục đích: thống kê số người đang tham gia BHYT theo từng
loại đối tượng trên địa bàn xã theo từng thôn (bản, tổ dân phố).
b. Trách nhiệm lập: UBND xã, phường, thị
trấn.
c. Thời gian lập: chậm nhất tháng 12/2015 thực hiện xong; Từ năm
2016, vào ngày cuối cùng của tháng nếu có phát sinh tăng, giảm thành viên tham
gia BHYT theo hộ gia đình.
d. Căn cứ lập: Danh sách kê khai hộ gia đình tham gia BHYT (Mẫu
DK01).
đ. Phương pháp lập:
* Phần thông tin chung: ghi từng loại đối tượng tham
gia BHYT (ví dụ: hưu trí ghi “HT”, trẻ em dưới 6 tuổi ghi “TE”, cận nghèo ghi
“CN”, học sinh ghi “HS”, sinh viên ghi “SV”, người tham gia BHYT theo hộ gia
đình ghi “GD”...).
* Chỉ tiêu theo cột
- Cột A:
ghi số thứ tự từ 1 đến hết người đang tham gia BHYT theo từng thôn (bản, tổ dân
phố).
- Cột B:
ghi đầy đủ họ và tên của từng người đang tham gia BHYT.
- Cột 1:
ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người
cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham gia BHXH tự nguyện; nếu chưa có thì để
trống.
- Cột 2:
ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ
chiếu, thẻ căn cước.
- Cột 3:
ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu
là nữ thì ghi từ “nữ”).
- Cột 4:
ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện (quận), tỉnh (thành phố) đã cấp giấy
khai sinh lần đầu cho từng thành viên hộ gia đình; trường hợp
chưa được cấp giấy khai sinh thì ghi theo địa chỉ nguyên quán (trường hợp chia,
tách, sát nhập địa danh hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê
khai).
- Cột 5:
ghi rõ lý do tăng, giảm đối tượng tham gia BHYT
* Chỉ tiêu theo hàng ngang:
- Thôn
(bản, tổ dân phố...): ghi cụ thể tên thôn (bản, tổ dân phố...).
- Từ năm
2016, vào ngày cuối cùng của tháng nếu có biến động tăng (ví dụ: mới sinh, nhập
khẩu...), giảm (ví dụ: chết, cắt khẩu...) người tham gia BHYT thì ghi bổ sung
danh sách theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau tương ứng với
từng thôn (bản, tổ dân phố).
e. Phần xác nhận: sau khi hoàn tất việc kê khai, người lập biểu, UBND
xã, phường, thị trấn... ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu.
UBND
xã (phường,
thị trấn)…………….
|
Mẫu DK03
|
DANH SÁCH KÊ KHAI NGƯỜI CHƯA THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
STT
|
Họ và tên
|
Số định danh
|
Ngày, tháng, năm sinh
|
Giới tính
|
Nơi cấp giấy khai sinh lần
đầu
|
Ghi chú
|
|
Hộ gia đình
|
Người chưa TG
|
||||||
A
|
B
|
C
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
Thôn (bản, tổ dân phố)……
|
|||||||
1
|
Hộ gia đình ông Nguyễn Văn A
|
||||||
1
|
Nguyễn Văn A
|
01/01/1970
|
Nam
|
||||
2
|
Nguyễn Thị B
|
28/3/1975
|
Nữ
|
||||
3
|
Nguyễn Thị C
|
25/5/1999
|
Nữ
|
||||
2
|
Hộ gia đình ông Nguyễn Văn T
|
||||||
4
|
Nguyễn Thị D
|
01/01/1987
|
Nữ
|
||||
5
|
Nguyễn Tiến Q
|
05/12/1990
|
Nam
|
||||
Thôn (bản, tổ dân phố)……
|
|||||||
3
|
Hộ gia đình ông Mai Văn K
|
||||||
6
|
Mai Thị T
|
18/7/1972
|
Nữ
|
||||
7
|
Mai Văn P
|
15/2/1978
|
Nam
|
||||
8
|
Mai Thị N
|
23/6/1985
|
Nữ
|
||||
Ghi chú: từ năm 2016, vào ngày cuối cùng của tháng nếu có biến
động tăng, giảm người chưa tham gia BHYT thì ghi bổ sung danh
sách theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau tương ứng với từng thôn (bản, tổ dân phố) của từng hộ gia đình
Người lập biểu (ký, ghi rõ họ tên) |
…………., ngày….. tháng ……năm
...
TM. UBND xã (phường, thị trấn) ……. (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
HƯỚNG DẪN LẬP
Danh sách kê khai người chưa tham gia BHYT (Mẫu
DK03)
a. Mục đích: thống kê số người chưa tham gia BHYT trên địa bàn
xã theo từng thôn (bản, tổ dân phố).
b. Trách nhiệm lập: UBND xã, phường, thị trấn.
c. Thời gian lập: chậm nhất tháng 12/2015 thực hiện xong; Từ năm
2016, vào ngày cuối cùng của tháng nếu có phát sinh tăng, giảm thành viên tham
gia BHYT theo hộ gia đình.
d. Căn cứ lập: Danh sách kê khai hộ gia đình tham gia BHYT (Mẫu
DK01).
đ. Phương pháp lập:
* Chỉ tiêu theo cột
- Cột A:
ghi số thứ tự liên tục từ 1 đến hết theo từng thôn (bản, tổ dân phố).
- Cột B:
ghi số thứ tự liên tục từ 1 đến hết người hiện tại chưa tham gia BHYT của từng loại
đối tượng theo từng thôn (bản, tổ dân phố) và theo từng hộ gia đình.
- Cột C:
ghi đầy đủ họ và tên của từng người hiện tại chưa tham gia BHYT.
- Cột 1:
ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người
cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham gia BHXH tự nguyện; nếu chưa có thì để
trống.
- Cột 2:
ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ
chiếu, thẻ căn cước.
- Cột 3:
ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu
là nữ thì ghi từ “nữ”).
- Cột 4:
ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện (quận), tỉnh (thành phố) đã cấp giấy
khai sinh lần đầu; trường hợp chưa được cấp giấy khai sinh thì ghi theo địa chỉ
nguyên quán (trường hợp chia, tách, sát nhập địa danh hành chính thì ghi theo
tên địa danh tại thời điểm kê khai).
- Cột 5:
ghi rõ lý do tăng, giảm đối tượng chưa tham gia BHYT
* Chỉ tiêu theo hàng ngang:
- Thôn
(bản, tổ dân phố)...: ghi tên thôn (bản, tổ dân phố).
- Hộ gia
đình ông (bà)...: ghi họ và tên chủ hộ. Trường hợp trong hộ gia đình, nếu chủ
hộ chưa tham gia BHYT thì tại dòng tiếp theo cũng phải kê khai tên chủ hộ.
- Từ năm
2016, vào ngày cuối cùng của tháng nếu có biến động tăng (ví dụ: mới sinh, nhập
khẩu...), giảm (ví dụ: chết, cắt khẩu...) người chưa tham gia BHYT thì ghi bổ
sung danh sách theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau tương ứng từng thôn
(bản, tổ dân phố) của từng hộ gia đình.
e. Phần xác nhận: sau khi hoàn tất việc kê khai, người lập biểu,
UBND xã, phường, thị trấn... ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu.
Đại lý thu/BHXH huyện:………………………………………..
Số định danh Đại lý thu/BHXH huyện: ………………………..
Địa chỉ:…………………………………………………………….
|
Mẫu DK04
|
DANH SÁCH THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ CỦA ĐỐI TƯỢNG TỰ
ĐÓNG
Số:…….. tháng……. năm……….
Đối
tượng tham gia:
|
Tỷ lệ NSNN đóng, hỗ trợ:
|
STT
|
Họ và tên
|
Số định danh
|
Ngày, tháng, năm sinh
|
Giới tính
|
Ngày thu tiền
|
Số tháng đóng
|
Số tiền đóng (đồng)
|
Đăng ký nơi KCB ban đầu
|
Ghi chú
|
||||||||||||||||||||
Hộ gia đình
|
Người tham gia
|
||||||||||||||||||||||||||||
A
|
B
|
C
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|||||||||||||||||||
Thôn (bản, tổ dân phố)…………….. xã (phường, thị
trấn)…………..
|
|||||||||||||||||||||||||||||
1
|
Hộ gia đình ông(bà)
Nguyễn Văn H
|
||||||||||||||||||||||||||||
1
|
Nguyễn Văn H
|
…
|
01/01/1968
|
Nam
|
07/01/2015
|
6
|
310,500
|
GD 7 01 11 018 00903
|
|||||||||||||||||||||
2
|
Nguyễn Thị K
|
…
|
05/12/1970
|
Nữ
|
07/01/2015
|
6
|
217,350
|
Trung tâm y tế huyện...
|
1
|
||||||||||||||||||||
3
|
Nguyễn Thị M
|
…
|
07/06/1990
|
Nữ
|
07/01/2015
|
6
|
186,300
|
Bệnh viện huyện...
|
2
|
||||||||||||||||||||
2
|
Hộ gia đình ông(bà)
Nguyễn Văn A
|
||||||||||||||||||||||||||||
4
|
Nguyễn Văn B
|
…
|
01/01/1969
|
Nam
|
07/01/2015
|
6
|
310,500
|
Trạm y tế xã....
|
2
|
||||||||||||||||||||
5
|
Nguyễn Thị C
|
…
|
05/12/1971
|
Nữ
|
07/01/2015
|
6
|
217,350
|
Trung tâm y tế huyện...
|
2
|
||||||||||||||||||||
Thôn (bản, tổ dân phố)…………….. xã (phường, thị
trấn)…………..
|
|||||||||||||||||||||||||||||
3
|
Hộ gia đình ông (bà): Nguyễn Văn D
|
||||||||||||||||||||||||||||
6
|
Nguyễn Văn E
|
…
|
01/01/1961
|
Nam
|
07/01/2015
|
6
|
310,500
|
Trạm y tế xã....
|
1
|
||||||||||||||||||||
7
|
Nguyễn Thị P
|
…
|
05/12/1976
|
Nữ
|
07/01/2015
|
6
|
217,350
|
Trung tâm y tế huyện...
|
1
|
||||||||||||||||||||
Cộng
|
|||||||||||||||||||||||||||||
Nhân viên thu (ký, ghi rõ họ tên) |
…………., ngày….. tháng ……năm
...
Đại lý thu/BHXH huyện……. (ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) |
HƯỚNG DẪN LẬP
Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của đối tượng tự đóng (Mẫu DK04)
a. Mục đích: tổng hợp thông tin của người tham gia BHYT để làm
căn cứ thu, nộp tiền và cấp thẻ BHYT theo quy định.
b. Trách nhiệm lập: đại lý thu BHYT hoặc BHXH
huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh.
c. Thời gian lập: khi có phát sinh đối tượng tự đóng tham gia BHYT.
d. Căn cứ lập: Danh sách hộ gia đình tham gia BHYT (Mẫu DK01)
của hộ gia đình gửi đến hoặc Danh sách kê khai người chưa tham gia BHYT (Mẫu
DK03) do cơ quan BHXH gửi cho đại lý thu.
đ. Phương pháp lập:
* Phần thông tin chung:
- Chỉ
tiêu “Đối tượng tham gia”: ghi loại đối tượng tham gia BHYT (người
thuộc hộ gia đình cận nghèo; người thuộc hộ gia đình nông lâm ngư nghiệp có mức
sống trung bình; hộ gia đình).
- Chỉ
tiêu “Tỷ lệ Ngân sách Nhà nước đóng, hỗ trợ đóng”: ghi tỷ lệ % Ngân sách Nhà
nước đóng, hỗ trợ đóng (bao gồm tỷ lệ theo quy định của Nhà nước, của địa
phương và các nguồn khác).
* Chỉ tiêu theo cột:
- Cột A:
ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn từng chủ hộ gia đình trong thôn (bản, tổ dân phố).
- Cột B:
ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn từng thành viên trong hộ gia đình (gồm cả những người
tại thời điểm kê khai đang tham gia BHYT).
- Cột C:
ghi đầy đủ họ và tên của từng người trong hộ tham gia BHYT.
- Cột 1:
ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người
cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham gia BHXH tự nguyện; nếu chưa có thì để
trống.
- Cột 2:
ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ
chiếu, thẻ căn cước.
- Cột 3:
ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu
là nữ thì ghi từ “nữ”).
- Cột 4:
ghi rõ ngày, tháng, năm thu tiền khớp với ngày, tháng năm ghi trên Biên lai thu
tiền mà Đại lý trả cho người tham gia BHYT khi họ nộp tiền cho Đại lý thu.
- Cột 5:
ghi số tháng đóng BHYT.
- Cột 6:
ghi số tiền đóng BHYT tương ứng số tháng đóng (cột 5).
- Cột 7:
Ghi nơi đăng ký KCB ban đầu do người tham gia BHYT đăng ký.
- Cột 8:
nếu là người
tham gia BHYT lần đầu hoặc gián đoạn trên 03 tháng trong năm tài chính thì ghi
số 1; nếu là người tham gia BHYT liên tục hoặc gián đoạn từ 03 tháng trở xuống
trong năm tài chính ghi số 2. Và ghi nội dung cần lưu ý khác.
* Chỉ tiêu theo hàng ngang:
- Thôn
(bản, tổ dân phố)...: ghi tên thôn (bản, tổ dân phố).
- Hộ gia
đình ông (bà)...: ghi họ và tên chủ hộ.
e. Phần xác nhận: ký, ghi rõ họ tên.
UBND xã (phường, thị trấn): ………………………………………
Số
định danh của (phường, thị trấn): ……………………………..
Địa chỉ: ………………………………………………………………
|
Mẫu DK05
|
DANH SÁCH TĂNG, GIẢM NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Số…….. tháng……. năm …….
Đối
tượng tham gia:
|
Tỷ lệ NSNN đóng:
|
STT
|
Họ và tên
|
Số định danh
|
Ngày, tháng, năm sinh
|
Giới tính
|
Ngày tham gia
|
Số tháng đóng
|
Đăng ký nơi KCB ban đầu
|
Ghi chú
|
A
|
B
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
Thôn (bản, tổ dân phố):…………….. xã (phường, thị
trấn)…………
|
||||||||
I
|
Tăng
|
|||||||
1
|
||||||||
2
|
||||||||
II
|
Giảm
|
|||||||
3
|
||||||||
4
|
||||||||
Thôn (bản, tổ dân phố):…………….. xã (phường, thị
trấn)…………
|
||||||||
I
|
Tăng
|
|||||||
5
|
||||||||
II
|
Giảm
|
|||||||
6
|
||||||||
Cộng
|
||||||||
Ghi chú: Từ năm 2016, khi có biến động
tăng, giảm đối tượng được ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ
đóng BHYT thì ghi bổ sung danh sách theo thứ tự tăng ghi trước,
giảm ghi sau tương ứng với từng thôn (bản, tổ dân phố)
Người lập biểu (ký, ghi rõ họ tên) |
…………., ngày….. tháng ……năm
....
TM. UBND xã (phường, thị trấn) ……. (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
HƯỚNG DẪN LẬP
Danh sách tăng, giảm người tham gia bảo hiểm y tế
(Mẫu DK05)
a. Mục đích: tổng hợp thông tin của người tham gia BHYT thuộc
đối tượng được ngân sách nhà nước đóng để làm căn cứ thu, nộp tiền và cấp thẻ
BHYT theo quy định.
b. Trách nhiệm lập: UBND xã (phường, thị trấn).
c. Thời gian lập: khi có phát sinh tăng, giảm đối tượng được ngân
sách nhà nước đóng BHYT.
d. Căn cứ lập: Danh sách phê duyệt của cơ quan quản lý đối tượng
(là cơ quan có thẩm quyền xác định và phê duyệt Danh sách người tham gia như
người thuộc hộ gia đình nghèo, thương binh, người có công với cách mạng, thân
nhân người có công với cách mạng, người thuộc diện hưởng bảo trợ xã hội hàng
tháng, cựu chiến binh... trên cơ sở phân cấp của UBND cấp tỉnh).
đ. Phương pháp lập:
* Phần thông tin chung:
- Chỉ
tiêu “Đối tượng tham gia”: ghi loại đối tượng tham gia BHYT (người thuộc hộ gia
đình nghèo; người có công; bảo trợ xã hội....).
- Chỉ
tiêu “Tỷ lệ Ngân sách Nhà nước đóng”: ghi tỷ lệ % Ngân sách Nhà nước đóng.
* Chỉ tiêu theo cột:
- Cột A:
ghi số thứ tự từ 1 đến hết từng người tham gia BHYT trong thôn (bản, tổ dân
phố).
- Cột B:
ghi đầy đủ họ và tên của từng người tham gia BHYT.
- Cột 1:
ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người
cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham gia BHXH tự nguyện; nếu chưa
có thì để trống.
- Cột 2:
ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ
chiếu, thẻ căn cước.
- Cột 3:
ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu
là nữ thì ghi từ “nữ”).
- Cột 4:
ghi rõ ngày, tháng, năm tham gia BHYT theo Quyết định của cơ quan có thẩm
quyền.
- Cột 5:
ghi số tháng đóng BHYT.
- Cột 6:
Ghi nơi đăng ký KCB ban đầu của người tham gia BHYT đăng ký trên cơ sở Danh
sách đăng ký nơi KCB ban đầu được cơ quan BHXH thông báo hàng năm gửi cho UBND
xã, Đại lý thu.
- Cột 7:
ghi nội dung cần lưu ý.
* Chỉ tiêu theo hàng ngang:
- Thôn
(bản, tổ dân phố)...: ghi tên thôn (bản, tổ dân phố).
- Khi
phát sinh tăng, giảm người tham gia BHYT thì ghi bổ sung danh sách theo thứ tự
tăng ghi trước, giảm ghi sau tương ứng với từng thôn (bản, tổ dân phố).
e. Phần xác nhận: sau khi hoàn tất việc kê khai, người lập biểu,
UBND xã, phường, thị trấn... ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu.
Số…….. tháng……. năm …….
Đối
tượng tham gia:
|
Tỷ lệ NSNN đóng:
|
STT
|
Họ và tên
|
Số định danh
|
Ngày, tháng, năm sinh
|
Giới tính
|
Ngày tham gia
|
Số tháng đóng
|
Số tiền đóng (đồng)
|
Đăng ký nơi KCB ban đầu
|
Ghi chú
|
A
|
B
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
Thôn (bản, tổ dân phố):…………….. xã (phường, thị
trấn)…………
|
|||||||||
1
|
|||||||||
2
|
|||||||||
3
|
|||||||||
Thôn (bản, tổ dân phố):…………….. xã (phường, thị
trấn)…………
|
|||||||||
4
|
|||||||||
5
|
|||||||||
6
|
|||||||||
Cộng
|
|||||||||
Đã đối chiếu chính xác với
danh sách đối tượng đang quản lý
|
|||
Cán bộ thu (Ký, ghi rõ họ tên) |
…, ngày ....tháng….. năm….
Cơ quan BHXH (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
Cán bộ rà soát (Ký, ghi rõ họ tên) |
…, ngày ....tháng….. năm….
Cơ quan quản lý đối tượng (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
HƯỚNG DẪN LẬP
Danh sách đối chiếu, xác nhận người tham gia bảo
hiểm y tế của đơn vị quản lý đối tượng (Mẫu DK06)
a. Mục đích: đối chiếu, xác nhận từng loại đối tượng thuộc đối
tượng được ngân sách nhà nước đóng với cơ quan quản lý đối tượng (là cơ quan có
thẩm quyền xác định và phê duyệt Danh sách người thuộc hộ gia đình nghèo,
thương binh, người có công với cách mạng, thân nhân người có công với cách
mạng, người thuộc diện hưởng bảo trợ xã hội hàng tháng, cựu chiến binh… trên cơ sở phân cấp
của UBND cấp tỉnh) để làm căn cứ thu, nộp tiền và cấp
thẻ BHYT theo quy định.
b. Trách nhiệm lập: cơ quan BHXH.
c. Thời gian lập: từ năm 2016, hằng tháng khi có phát sinh tăng,
giảm đối tượng tham gia BHYT.
d. Căn cứ lập: Danh sách tăng, giảm người tham gia BHYT (Mẫu
DK05)
đ. Phương pháp lập:
* Phần thông tin chung:
- Chỉ
tiêu “Đối tượng tham gia”: ghi từng loại đối tượng tham gia BHYT (ví dụ người
thuộc hộ gia đình nghèo ghi “HN”, thương binh ghi “CC”, người có công với cách
mạng ghi “CK” trừ các đối tượng được cấp mã CC, thân nhân người có công với
cách mạng ghi “TS”, người thuộc diện hưởng bảo trợ xã hội hàng tháng ghi “BT”,
cựu chiến binh ghi “CB”...)
- Chỉ
tiêu “Tỷ lệ Ngân sách Nhà nước đóng”: ghi tỷ lệ % Ngân sách Nhà nước đóng.
* Chỉ tiêu theo cột:
- Cột A:
ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn từng người tham gia BHYT trong thôn (bản, tổ dân
phố).
- Cột B:
ghi đầy đủ họ và tên của từng người tham gia BHYT.
- Cột 1:
ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người
cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham gia BHXH tự nguyện; nếu chưa có thì để
trống.
- Cột 2:
ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ
chiếu, thẻ căn cước.
- Cột 3:
ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu
là nữ thì ghi từ “nữ”).
- Cột 4:
ghi rõ ngày, tháng, năm tham gia BHYT theo Quyết định của cơ quan có thẩm
quyền.
- Cột 5:
ghi số tháng đóng BHYT.
- Cột 6:
ghi số tiền đóng BHYT tương ứng số tháng đóng (cột 5).
- Cột 7:
ghi đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu.
- Cột 8:
ghi nội dung cần lưu ý.
* Chỉ tiêu theo hàng ngang:
- Thôn
(bản, tổ dân phố)...: ghi tên thôn (bản, tổ dân phố).
- Từ năm
2016, hằng tháng nếu có biến động tăng, giảm người tham gia BHYT thì ghi bổ
sung danh sách theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau tương ứng với từng thôn
(bản, tổ dân phố).
e. Phần xác nhận: trong thời hạn 3 ngày làm việc kể từ khi
nhận đầy đủ hồ sơ, danh sách từ cơ quan BHXH, cơ quan quản lý đối tượng tiến
hành kiểm tra, đối chiếu. Sau khi hoàn tất việc đối chiếu, cơ quan
quản lý đối tượng ký, xác nhận vào danh sách và chuyển lại danh sách cho cơ
quan BHXH.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Hôm nay, ngày …….
tháng …….năm……. Tại ………………………………………………….
Chúng tôi gồm:
- Đại diện thôn (Bản, Tổ dân phố)
Ông (bà) ......................................................................................................................
Chức vụ ......................................................................................................................
- Đại diện UBND xã, phường, thị trấn
Ông (bà) ......................................................................................................................
Chức vụ.......................................................................................................................
Chúng tôi tiến hành lập Biên
bản giao nhận danh sách kê khai hộ gia đình tham gia Bảo hiểm y tế, cụ thể như sau:
Trên địa bàn:
Tổng số hộ gia đình: ………..… hộ
Tổng số hộ gia đình đã thực hiện kê khai: ............... hộ
(Kèm theo Danh sách kê khai hộ gia đình tham gia BHYT - Mẫu DK01)
- Tổng số
hộ gia đình chưa thực hiện kê khai: …………… hộ
Hai bên đã thống nhất các
nội dung trên, Biên bản này được lập thành 02 bản có giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ 01 bản./.
Trưởng thôn (Bản, Tổ dân phố) ……..
|
UBND xã (phường, thị trấn) ………..
|
HƯỚNG DẪN LẬP
Biên bản giao nhận danh sách kê khai hộ gia đình
(Mẫu BK).
a. Mục đích: để giao, nhận Danh sách kê khai hộ gia đình tham
gia BHYT giữa Trưởng thôn (bản, tổ dân phố) với UBND xã (phường, thị trấn).
b. Trách nhiệm lập: Trưởng thôn (bản, tổ dân phố).
c. Thời gian lập: khi kê khai tham gia BHYT theo hộ gia đình và khi
có phát sinh (tăng, giảm) người tham gia BHYT.
d. Căn cứ lập: Danh sách kê khai hộ gia đình tham gia BHYT (Mẫu
DK01).
đ. Phương pháp lập:
Ghi ngày, tháng, năm lập biên bản; địa chỉ lập biên bản; địa chỉ thôn (bản,
tổ dân phố); Họ và tên, chức vụ người đại diện thôn (bản, tổ dân phố) bàn giao;
địa chỉ xã (phường, thị trấn); Họ và tên, chức vụ người đại diện xã (phường,
thị trấn) nhận bàn giao;
Ghi rõ tổng số hộ gia đình, tổng số hộ gia đình đã kê khai, tổng số hộ gia
đình chưa kê khai trên địa bàn.
e. Phần xác nhận: sau khi hoàn tất việc giao nhận, ký, xác nhận và
ghi rõ họ tên của các bên.
0 nhận xét :
Post a Comment