|
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
SỞ Y TẾ - BẢO HIỂM XÃ HỘI ------- |
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
|
Số: 5807/HDLT-SYT-BHXH
|
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 20 tháng 08 năm 2015
|
Căn
cứ Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ Y tế về việc ban hành và hướng
dẫn thực hiện Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học
cổ truyền (YHCT) thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế (BHYT);
Căn
cứ Công văn số 1908/BHXH-DVT ngày 27/05/2015 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc
hướng dẫn thanh toán chi phí thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc
YHCT theo Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ Y tế;
Căn
cứ Công văn số 3756/SYT-BHXH ngày 13/7/2009 của Sở Y tế - Bảo hiểm xã hội TP. Hồ
Chí Minh về Chương trình phối hợp theo quy chế phối hợp hoạt động trong thực hiện chính
sách, pháp luật về bảo hiểm y tế trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh.
Sở
Y tế - Bảo hiểm xã hội TP. Hồ Chí Minh hướng dẫn thực hiện Thông tư số
05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ Y tế như sau:
Đề nghị cơ sở
KCB trên địa bàn thực hiện việc xây dựng danh mục thuốc, vị thuốc và thuốc do
cơ sở KCB tự bào chế (nếu có) theo quy định tại Điều 3, Điều 4, Điểm a Khoản 4
Điều 5 Thông tư số 05/2015/TT-BYT và gửi về BHXH Thành phố (theo mẫu đính kèm)
để làm cơ sở thanh toán,
Các Bệnh viện
quận, huyện đảm trách việc xây dựng một danh mục thuốc, vị thuốc thống nhất sử
dụng cho tất cả trạm y tế phường, xã thuộc quận huyện.
BHXH Thành phố
có trách nhiệm giám định danh mục thuốc, vị thuốc thuộc phạm vi thanh toán của
quỹ BHYT theo đúng quy định. Trường hợp danh mục thuốc do cơ sở KCB gửi BHXH Thành phố
làm căn cứ thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng quy định hiện hành, BHXH Thành phố thông báo các nội
dung không đúng quy định đến các cơ sở KCB và không thanh toán chi phí KCB đối
với những trường hợp này.
Nội dung “Giá
thanh toán BHYT” trong danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và danh mục vị
thuốc thuộc phạm vi thanh toán BHYT do cơ sở KCB xây dựng sẽ được thống nhất
vào mỗi kỳ quyết
toán.
2.1.
Đối với vị thuốc:
BHXH Thành phố
căn cứ vào tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc YHCT quy định tại Thông tư số
49/2011/TT-BYT ngày
30/12/2011 của Bộ Y tế ban hành và hướng dẫn áp dụng tỷ lệ hư hao đối với vị
thuốc
YHCT trong chế biến, bảo quản và cân chia (gọi là Thông tư 49/2011/TT-BYT),
Danh mục vị thuốc YHCT thanh toán BHYT do cơ sở KCB lập theo mẫu 17/BHYT/VT và
quy định tại Khoản 2, Khoản 5 Điều 5 Thông tư số 05/2015/TT-BYT để thực hiện thẩm
định, thanh toán BHYT chi phí vị thuốc YHCT.
Đối với các vị
thuốc YHCT có trong Thông tư số 05/2015/TT-BYT nhưng chưa được quy định cụ thể tỷ lệ hư hao trong
quá trình chế biến
tại Thông tư số 49/2011/TT-BYT: Sở Y tế Thành phố gửi cơ quan BHXH văn bản quy định
tỷ lệ hư hao các vị thuốc YHCT của Sở Y tế như quy định tại Khoản 2 Điều 6
Thông tư số
49/2011/TT-BYT để BHXH Thành phố làm cơ sở giám định tỷ lệ hư hao và thanh toán
chi phí vị thuốc theo đúng quy định tại các cơ sở KCB công lập trực thuộc Sở Y
tế, các cơ sở KCB thuộc Ngành (chưa có các văn bản quy định tỷ lệ hư hao các vị
thuốc YHCT nêu trên của cấp có thẩm quyền) và các cơ sở KCB ngoài công lập trên
địa bàn.
2.2. Đối
với thuốc thang có thành phần từ các vị thuốc trong Danh mục vị thuốc ban hành
kèm theo Thông tư số
05/2015/TT-BYT:
Quỹ bảo hiểm y
tế thanh toán các chi phí bao gồm chi phí vị thuốc theo nguyên tắc quy định tại
Khoản 2, Khoản 5 Điều 5 Thông tư số 05/2015/TT-BYT, chi phí bao bì đóng gói,
chi phí sắc thuốc bao gồm điện, nước, nhiên liệu. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được
thanh toán chi phí sắc thuốc (chi phí bao bì đóng gói, điện nước, nhiên liệu)
khi tổ chức sắc thuốc tại cơ sở.
Căn cứ các chi phí thực
tế trong tổ chức sắc thuốc tại từng cơ sở, cơ sở KCB xác định định mức chi phí
sắc thuốc (chi phí bao bì đóng gói, điện nước, nhiên liệu) đối với thuốc thang,
gửi về Sở Y tế để làm cơ sở tổng hợp xác định định mức chi phí sắc thuốc thống
nhất tại các cơ sở KCB trên địa bàn và thống nhất với BHXH Thành phố làm cơ sở
thanh toán chi phí thuốc BHYT.
2.3. Đối với thuốc do cơ sở
KCB tự bào chế:
Đề nghị cơ sở KCB lập hồ
sơ về sản phẩm (theo mẫu số 16/BHYT/TM-YHCT), kèm tài liệu về quy trình sản xuất, tiêu chuẩn chất lượng, hóa đơn hợp
pháp (mua nguyên liệu, phụ liệu, bao bì,...) gửi BHXH Thành phố để làm cơ sở
giám định và thống nhất thanh toán.
Căn cứ quy định
tại Điểm b Khoản 4, Khoản 5 Điều 5 Thông tư số 05/2015/TT-BYT và hồ sơ về sản
phẩm do cơ sở KCB gửi, tham khảo giá thuốc (chế phẩm) có thành phần, công dụng tương tự có sẵn
trên thị trường, BHXH Thành phố phối hợp với cơ sở KCB thống nhất giá thanh
toán BHYT đối với các thuốc do cơ sở KCB tự bào chế.
Hồ sơ Danh mục
thuốc gửi về BHXH Thành phố gồm 5 văn bản theo mẫu đính kèm và file dữ liệu, trên bảng tính Excel
qua địa chỉ email: toduocbhyt@yahoo.com. vn.
Đề nghị các cơ
sở KCB BHYT trên địa bàn thực hiện việc lựa chọn, cung ứng, sử dụng và thanh toán chi
phí thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc YHCT theo đúng quy định tại
Thông tư số 05/2015/TT-BYT, đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, đồng thời
nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ BHYT. Nếu có khó khăn, vướng mắc, báo cáo về Sở Y
tế và Bảo hiểm xã hội TP. Hồ Chí Minh để xem xét giải quyết kịp thời./.
|
GIÁM ĐỐC
BHXH. TP HỒ CHÍ MINH PHÓ GIÁM ĐỐC Lưu Thị Thanh Huyền |
GIÁM ĐỐC
SỞ Y TẾ TP. HỒ CHÍ MINH Nguyễn Tấn Bỉnh |
|
Nơi
nhận:
- UBND TP. HCM (để báo cáo); - BHXH Việt Nam (để báo cáo); - Sở Y tế, BHXH TP; - Các cơ sở khám chữa bệnh; - Lưu VP Sở Y tế, BHXH TP. |
|
Mẫu số 16/BHYT/CP: Danh mục thuốc chế phẩm y học cổ
truyền thanh toán BHYT.
a. Mục đích:
Danh mục thuốc
chế phẩm y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán BHYT được cơ sở y tế mua theo
quy định của pháp luật về đấu thầu hoặc tự bào chế để sử dụng tại cơ sở y tế cho người tham gia
BHYT, là cơ sở quản lý, thanh toán chi phí thuốc BHYT.
b. Trách nhiệm lập;
Cơ sở y tế lập biểu này khi ký hợp đồng khám
bệnh, chữa bệnh BHYT và khi có bổ sung, điều chỉnh về thuốc, giá thuốc.
c. Phương pháp lập:
Mỗi thuốc được
thống kê với đầy đủ thông tin từ cột (1) đến cột (19), các thuốc phân loại theo
theo các phần, mục trong biểu mẫu.
Cột (1): Số thứ
tự thuốc từ
1 đến hết.
Từ
cột (2) đến cột (5): Thông tin về kết quả trúng thầu, cơ sở KCB áp dụng để mua sắm và cung ứng
thuốc.
Cột (2): Ghi số
Quyết định và số thứ tự trong danh sách kèm theo Quyết định phê duyệt kết quả đấu
thầu, cách nhau bằng dấu chấm (.); ví dụ thuốc số thứ tự 10 trong Quyết định số
1955/QĐ-SYT được ghi như sau: 1955.10
Cột (3): Ghi
tên đơn vị thực hiện đấu thầu mà cơ sở y tế áp dụng để mua sắm và cung ứng thuốc.
Cột (4): Ghi
ngày hiệu lực của kết quả đấu thầu.
Cột (5): Ghi
tên nhóm thuốc dự thầu.
Cột (6): Ghi số
thứ tự theo Danh mục thuốc Bộ Y tế ban hành (cột thứ tự “1” tại Thông tư số
05/2015/TT-BYT ngày 17/03/2015 của Bộ Y tế ban hành danh mục thuốc y học cổ
truyền chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh).
Chế phẩm y học
cổ truyền do cơ sở y tế tự bào chế ghi số thứ tự theo Bảng thuyết minh; ví dụ
thuốc số thứ tự 10 trong Bảng thuyết minh được ghi như sau: 10.TM.
Cột (7): Ghi
tên từng vị thuốc y học cổ truyền có trong thuốc thành phẩm.
Cột (8): Ghi
tên thành phẩm của thuốc (tên thuốc được nhà sản xuất đăng ký lưu hành trên thị
trường).
Cột (9): Ghi
đường dùng.
Cột (10): Ghi
dạng bào chế.
Cột (11): Ghi
hàm lượng, nồng độ.
Cột (12): Ghi
dạng trình bày.
Cột (13): Ghi
tên nhà sản xuất thuốc.
Cột (14): Ghi
tên nước sản xuất thuốc.
Cột (15): Ghi
số đăng ký hoặc số giấy phép nhập khẩu của thuốc do cơ quan có thẩm quyền cấp
cùng với năm được cấp
phép để trong ngoặc (đối với các thuốc chưa được cấp số đăng ký), ví dụ:
1556/QLD-KD(2014). Trường hợp thuốc do cơ sở y tế tự bào chế, sản xuất, ghi:
“TSX”.
Cột (16): Ghi
đơn vị tính nhỏ nhất được chỉ định, cấp phát cho người bệnh.
Cột (17): Ghi
giá mua vào. Giá mua vào ghi theo hóa đơn. Đối với thuốc có giá thay đổi trong quý thì mỗi lần thay
đổi ghi một dòng.
Cột (18): Ghi
đơn giá thuốc thanh toán BHYT là giá thuốc do cơ sở y tế nhập. Trường hợp giá thuốc
do cơ sở y tế nhập cao hơn hay bằng giá thuốc theo kết quả lựa chọn nhà thầu
cung ứng thuốc thì ghi giá thuốc thanh toán BHYT là giá thuốc theo kết quả lựa
chọn nhà thầu
cung ứng thuốc.
Cột (19): Ghi
chú đối với thuốc quy định giới hạn thanh toán, điều kiện thanh toán, thuốc dấu
sao (*) (nếu có).
Đối với các
thuốc chế phẩm y học cổ truyền do cơ sở y tế tự bào chế, cơ sở y tế lập thuyết minh
lý do thuốc đủ điều kiện thanh toán BHYT, gửi cơ quan BHXH để có cơ sở thống nhất
thanh toán.
Cơ sở Y tế: ……………
Áp
dụng kể từ ngày.../…/…
|
STT
|
Thông tin về kết quả trúng
thầu, cơ sở
KCB áp dụng để mua sắm và cung ứng thuốc
|
STT/ mã số theo DMT do
BYT ban hành
|
Tên vị thuốc
|
Tên thành phẩm của thuốc
|
Đường dùng
|
Dạng bào chế
|
Hàm lượng/ nồng độ
|
Dạng trình bày
|
Hãng sản xuất
|
Nước sản xuất
|
Số
đăng ký/ Giấy phép nhập khẩu
|
Đơn vị tính
|
Giá mua vào (đ)
|
Giá thanh toán BHYT (đ)
|
Ghi chú
|
|||
|
STT mã hóa theo
KQĐT (số QĐ-STT)
|
Tên đơn vị (SYT/BV)
|
Ngày hiệu lực
|
Phân nhóm theo TCKT và TCCN
|
|||||||||||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
|
|
|
|
|
|
A. Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu có trong danh mục
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B. Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu do cơ sở tự bào chế
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên) |
Trưởng khoa Dược (Ký, ghi rõ họ tên) |
….., ngày… tháng… năm….
Giám đốc (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
Cơ sở KCB:....
|
STT (tại mẫu số 16/BHYT/ TM-
YHCT)
|
Thành phần của thuốc
|
Tên thành phẩm của
thuốc
|
Hàm lượng/ nồng độ
|
Đường dùng, dạng bào chế
|
Đơn vị tính
|
Giá cơ sở KCB đề nghị thanh
toán
|
Cấp có thẩm quyền
phê duyệt Quy trình sản xuất
|
Tiêu chuẩn sản xuất
|
Hồ sơ đính kèm
|
||
|
Quy trình sản xuất
|
Tiêu chuẩn sản xuất
|
Cơ cấu giá
|
|||||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên) |
Trưởng khoa Dược (Ký, ghi rõ họ tên) |
….., ngày… tháng… năm….
Giám đốc (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
a. Mục đích:
Danh mục các vị thuốc thuộc phạm vi thanh toán BHYT được cơ sở y tế mua vào/hoặc thực hiện
sơ chế/phức chế để sử dụng cho người bệnh BHYT, làm cơ sở quản lý, thanh toán
BHYT.
b. Trách nhiệm lập:
Cơ sở y tế lập biểu này khí ký hợp đồng và khi có điều chỉnh, bổ sung trong thời gian thực hiện
hợp đồng và khi có bổ sung, điều chỉnh về vị thuốc, giá vị thuốc.
c. Phương pháp lập:
Từ cột (1) đến
cột (5): ghi như phương pháp lập mẫu 16/BHYT/CPYHCT.
Cột (6): Ghi số
thứ tự theo Danh mục thuốc Bộ Y tế ban hành (cột thứ tự “1”, tại Thông tư số
05/2015/TT-BYT ngày 17/03/2015 của Bộ Y tế ban hành danh mục vị thuốc y học cổ
truyền chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh).
Cột (7): Tên vị
thuốc.
Cột (8): Ghi
“B” đối với thuốc có nguồn gốc Bắc (thuốc không phải của Việt Nam); Ghi “N” đối
với thuốc có nguồn gốc Nam.
Cột (9): Ghi
tên khoa học của vị thuốc.
Cột (10): Ghi
tên khoa học của cây, con và khoáng
vật làm vị thuốc.
Cột (11): Ghi
tên nhà sản xuất.
Cột (12): Ghi
tên nước sản xuất.
Cột (13): Ghi
Đơn vị tính (gam).
Cột (14): Ghi
số thứ tự trong danh mục thuốc của Bộ Y tế ((cột thứ tự “1” tại Thông tư số
05/2015/TT-BYT) + nguồn gốc của thuốc (B/N). Ví dụ vị thuốc có số thứ tự 135 có nguồn gốc
Bắc thì ghi 135B; nếu có nguồn gốc Nam thì ghi 135N. Ghi liền không để khoảng
trống giữa các ký tự.
Cột (15): Ghi
giá nhập của cơ sở y tế theo đơn vị tính.
Cột (16): Ghi
tình trạng dược liệu nhập, “C” tương ứng với “chưa sơ chế”; “S” tương ứng với
“sơ chế”; “P” tương ứng với “phức chế”.
Cột (17): Ghi
yêu cầu sử dụng đối với dược liệu, “S” tương ứng với “sơ chế”; “P” tương ứng với
“phức chế”.
Cột (18): Ghi
tỷ lệ (%) hư hao trong chế biến. Ví dụ: nếu tỷ lệ hư hao là 10%, thì ghi số 10.
Cột (19): Ghi
tỷ lệ (%) hư hao trong bảo quản, cân chia.
Cột (20): Chi
phí khác được tính trên một đơn vị tính của vị thuốc (gram) được cơ sở y tế sử dụng trong
thang thuốc kê đơn.
Cột (21): Giá
đề nghị thanh toán BHYT cột (21)= {cột (15) x 100 /[100- cột (18)-cột (19)]} + cột(20)
Cột (22): Ghi
bộ phận sử dụng của vị thuốc.
Cơ sở Y tế:…………
Áp
dụng kể từ ngày.../……
|
STT
|
Thông
tin về kết quả trúng thầu,
cơ sở KCB áp dụng để mua sắm và cung ứng thuốc
|
STT theo DMT của BYT
|
Tên vị thuốc
|
Nguồn gốc (Nam/ Bắc)
|
Tên khoa học của vị thuốc
|
Tên khoa học của cây, con và khoáng vật làm thuốc
|
Nhà sản xuất
|
Nước sản xuất
|
Đơn vị tính (gam)
|
Số đăng ký/Giấy Phép nhập khẩu
|
Giá nhập (đồng)
|
Tình trạng dược liệu nhập (chưa sơ chế/sơ chế/phức
chế): Ghi
C/S/P
|
Yêu cầu sử dụng đối với dược liệu (sơ chế/phức
chế): Ghi
s/p
|
Tỷ lệ hư hao (%)
|
Chi phí khác (đồng)
|
Giá đề nghị thanh toán (đồng)
|
Bộ phận sử dụng của vị thuốc
|
||||
|
STT mã
hóa theo KQĐT (số QĐ.STT)
|
Tên đơn vị (SYT/BV)
|
Ngày hiệu lực
|
Phân nhóm theo TCKT và TCCN
|
Trong chế biến
|
Bảo quản, cân chia
|
||||||||||||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên) |
Trưởng khoa Dược (Ký, ghi rõ họ tên) |
….., ngày… tháng… năm….
Giám đốc (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
Các mẫu 20: Thống
kê thuốc thanh toán BHYT:
a. Mục đích:
Thống kê chi tiết các thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT tại cơ sở y tế hàng quý
làm căn cứ thanh toán chi phí thuốc BHYT.
b. Trách nhiệm lập:
Cơ sở y tế lập biểu này chuyển cơ quan BHXH trước ngày 5 tháng đầu mỗi quý, làm
cơ sở xác định chi phí vật tư y tế thanh toán BHYT.
c. Phương pháp lập:
Cơ sở y tế tổng hợp thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT đã thống kê chi tiết trên
mẫu 01/BV, 02/BV, 03/TYT ban hành kèm theo Quyết định số 3455/QĐ-BHYT của Bộ Y tế để lập biểu
này (chỉ thống kê các thuốc tân dược, thuốc chế phẩm y học cổ truyền, vị thuốc
y học cổ truyền thanh toán riêng, không thống kê các thuốc đã tính trong cơ cấu giá dịch vụ y tế).
c.1 Mẫu 20/BHYT/CP: Thống kê thuốc chế phẩm Y học cổ
truyền thanh toán BHYT
Từ cột (1) đến
cột (19) ghi như phương pháp lập mẫu 16/BHYT/CPYHCT.
Cột (20): Ghi
số lượng thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT điều trị ngoại trú.
Cột (21): Ghi
số lượng thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT điều trị nội trú.
Cột (22): Ghi
thành tiền (đồng).
c.2. Mẫu 20/BHYT/VT: Thống kê vị thuốc thanh toán BHYT
Từ cột (1) đến
cột (21) ghi như phương pháp lập mẫu 17/BHYT/VT
Cột (22): Ghi
số lượng thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT điều trị ngoại trú.
Cột (23): Ghi
số lượng thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT điều trị nội trú.
Cột (24): Ghi
thành tiền (đồng).
Cơ sở Y tế:……..
THỐNG
KÊ THUỐC ĐÔNG Y, THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BHYT
(đã được đấu thầu hoặc phân bổ và ký hợp đồng cung ứng theo quy định với cơ sở KCB trước ngày Thông tư số: 05/2015/TT-BYT)
(đã được đấu thầu hoặc phân bổ và ký hợp đồng cung ứng theo quy định với cơ sở KCB trước ngày Thông tư số: 05/2015/TT-BYT)
|
STT
|
Thông tin về kết quả trúng
thầu, cơ sở KCB áp dụng để
mua sắm
và cung ứng thuốc
|
STT/ mã số theo DMT
của BYT
|
Tên vị thuốc
|
Tên thành phẩm của thuốc
|
Đường dùng
|
Dạng bào chế
|
Hàm lượng/ nồng độ
|
Dạng trình bày
|
Hãng sản xuất
|
Nước sản xuất
|
SDK/ số GPNK
|
Đơn vị tính
|
Giá mua vào (đ)
|
Giá thanh toán BHYT (đ)
|
Ghi chú
|
Số lượng
|
Thành tiền (đ)
|
||||
|
STT mã hóa theo KQĐT (số QĐSTT)
|
Tên đơn vị (SYT/ BV)
|
Ngày hiệu lực
|
Phân nhóm theo TCKTvà TCCN
|
Ngoại trú
|
Nội trú
|
||||||||||||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
|
|
|
|
|
|
A. Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu
có trong danh mục
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B. Thuốc đông Y, thuốc từ dược liệu
do cơ sở tự bào chế
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên) |
Trưởng khoa Dược (Ký, ghi rõ họ tên) |
….., ngày… tháng… năm….
Giám đốc (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
Cơ sở Y tế:…..
Tháng…..Quý...Năm ....
|
STT
|
Thông tin về kết quả
trúng thầu, cơ sở KCB áp dụng để mua sắm
và cung ứng thuốc
|
STT theo DMT của BYT
|
Tên vị thuốc
|
Nguồn gốc (Nam/ Bắc)
|
Tên khoa học của vị thuốc
|
Tên khoa học của cây, con và khoáng vật làm thuốc
|
Nhà sản xuất
|
Nước sản xuất
|
Đơn vị tính (gam)
|
Giá nhập (đồng)
|
Tình trạng dược
liệu nhập (chưa sơ chế/sơ chế/ phức chế): Ghi C/S/P
|
Yêu cầu sử dụng đối với dược liệu (sơ chế/ phức chế); Ghi S/P
|
Tỷ lệ hư hao (%)
|
Chi phí khác (đồng)
|
Giá đề nghị thanh toán (đồng)
|
Bộ phận sử dụng của vị thuốc
|
Số lượng
|
Thành tiền (đồng)
|
|||||
|
STT mã
hóa theo KQĐT
(số
QĐSTT)
|
Tên đơn vị
(SYT/BV)
|
Ngày hiệu lực
|
Phân nhóm theo TCKT và TCCN
|
Trong chế biến
|
Bảo quản, cân chia
|
Ngoại trú
|
Nội trú
|
||||||||||||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên) |
Trưởng khoa Dược (Ký, ghi rõ họ tên) |
….., ngày… tháng… năm….
Giám đốc (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
Cơ sở Y tế:…..
Bảng thống kê các thuốc
đông y, thuốc từ dược liệu có trong TT12/2010/TT-BYT nhưng không có trong TT05/2015/TT-BYT
(đã
được đấu thầu và ký hợp đồng cung ứng theo quy định với cơ sở KCB trước ngày
Thông tư số 05/2015/TT-BYT có hiệu lực)
|
STT
|
Thông
tin về
kết quả trúng thầu cơ sở KCB áp dụng để
mua sắm và cung ứng thuốc
|
STT/ mã số theo DMT do BYT ban hành
|
Tên hoạt chất
|
Tên thuốc thành phẩm
|
Đường dùng
|
Dạng bào chế
|
Hàm lượng/ nồng độ
|
Dạng trình bày
|
Hãng sản xuất
|
Nước sản xuất
|
SĐK/ GPNK
|
Đơn vị tính
|
Giá mua vào (đ)
|
Giá thanh toán BHYT (đ)
|
Số lượng thuốc đã trúng thầu hoặc đã được phân
bổ
|
Số lượng thuốc đã ký hợp đồng
|
Số lượng thuốc đã cung ứng
|
Số lượng thuốc tồn kho
|
Thành tiền
|
Ghi chú
|
|||
|
STT mã
hóa theo KQĐT
(số
QĐ.STT)
|
Tên đơn vị (SYT/ BV)
|
Ngày hiệu lực
|
Phân nhóm theo TCKTvà
TCCN
|
||||||||||||||||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên) |
Trưởng khoa Dược (Ký, ghi rõ họ tên) |
….., ngày… tháng… năm….
Giám đốc (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
Cơ sở Y tế …..
Bảng thống kê vị thuốc có trong TT12/2010/TT-BYT
nhưng không có trong TT05/2015/TT-BYT
(đã được đấu thầu và ký hợp đồng cung ứng theo quy định với cơ sở KCB trước ngày Thông tư số 05/2015/TT-BYT có hiệu lực )
(đã được đấu thầu và ký hợp đồng cung ứng theo quy định với cơ sở KCB trước ngày Thông tư số 05/2015/TT-BYT có hiệu lực )
|
STT
|
Thông tin về kết quả
trúng thầu, cơ sở KCB áp dụng để mua sắm và
cung ứng thuốc
|
STT theo DMT của BYT
|
Tên vị thuốc
|
Nguồn gốc (Nam/ Bắc)
|
Tên khoa học của vị thuốc
|
Tên khoa học của cây, con và khoáng vật làm thuốc
|
Nhà sản xuất
|
Nước sản xuất
|
Đơn vị tính (gam)
|
Giá nhập (đồng)
|
Tình trạng dược liệu nhập (chưa sơ chế/sơ chế/ phức chế) Ghi C/S/P
|
Yêu cầu sử dụng đối với dược liệu (sơ chế/ phức chế): Ghi S/P
|
Tỷ lệ hư hao
(%)
|
Chi phí khác (đồng)
|
Giá đề nghị
thanh toán (đồng)
|
Bộ phận sử dụng của vị thuốc
|
Số lượng vị thuốc đã trúng thầu hoặc đã được
phân bổ
|
Số lượng vị thuốc đã ký hợp đồng
|
Số lượng vị thuốc đã cung ứng
|
Số lượng vị thuốc tồn kho
|
Thành tiền
|
Ghi chú
|
||||
|
STT mã
hóa theo KQĐT (số QĐ.STT)
|
Tên đơn vị (SYT/
BV)
|
Ngày hiệu lực
|
Phân nhóm theo TCKT và TCCN
|
Trong chế biến
|
Bảo quản, cân chia
|
|||||||||||||||||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên) |
Trưởng khoa Dược (Ký, ghi rõ họ tên) |
….., ngày… tháng… năm….
Giám đốc (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
Cơ sở Y tế:….
Bảng thống kê danh
sách người bệnh có thẻ BHYT vào viện trước ngày 01/05/2015 nhưng còn đang điều
trị tại cơ sở KCB và thực hiện thanh toán chi phí thuốc, vị thuốc theo quy định
tại Thông tư số 12/2010/TT-BYT ngày 29/4/2010
|
STT
|
Họ và tên
|
Năm sinh
|
Giới tính
|
Mã thẻ
|
Ngày nhập viện
|
Ngày ra viện
|
Chi phí KCB
|
|||
|
Tổng chi phí thuốc
đông y, thuốc
từ dược liệu
|
Tổng chi phí vị thuốc
|
Chi phí người bệnh
cùng chi trả
|
Chi phí cơ quan BHXH thanh toán
|
|||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên) |
Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp (Ký, ghi rõ họ tên) |
….., ngày… tháng… năm….
Giám đốc (Ký, ghi rõ họ tên) |
0 nhận xét :
Post a Comment